Бланк заявления доступен для загрузки, см. ссылку "Скачать с сервера" сверху.
Городская поликлиника № 11 Филиал № 1. Адрес: г. Москва, ул. Архитектора Власова, д. 31.
http://www.mosgorzdrav.ru/gp88